《七月风》刊发市医保局党组书记佘敦宇文章《坚持“一领四融” 打造“最美医保”》

中共安徽省直属机关工作委员会主管的《七月风》2025年第2期“实践探索”专栏刊发市医保局党组书记佘敦宇文章《坚持“一领四融” 打造“最美医保”》。该文章系佘敦宇做客第15期“局长报告厅”经验交流成果。

全文如下：

坚持“一领四融” 打造“最美医保”

佘敦宇

习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话 (以下简称“7·9”重要讲话)中指出，“只有围绕中心、建设队伍、服务群众，推动党建和业务深度融合，机关党建工作才能找准定位”。近年来，安徽省宣城市医保局党组始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记“7·9”重要讲话精神，以“一领四融”项目建设为载体，推动党的建设与医保业务深度融合、高效联动，取得“党建红”引领“医保蓝”的初步成效，“宛美医保·您我相伴”党建品牌荣获全省“一支部一品牌”百优案例和市直“十佳党建品牌”，为现代化美好宣城建设贡献医保之美。

第一方面，“使命+要求”的认识

习近平总书记指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。这句话既深刻阐释了医保工作的职责使命，又充分明确了医保制度的基本定位。同时，习近平总书记指出，“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，一定要管好用好”，这是我们医保事业发展的根本遵循和总要求。

党的二十大报告指出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”。而医疗保障则是“网”之要点、“器”之关建，它不仅是事关人民群众健康福祉的民生大事，也是老百姓天天有感的关键小事，更是社会和谐稳定的“压舱石”，因为唯独医疗保障，是伴随我们从出生到死亡的全生命周期保障，这也呼应了我们医疗保障部门的郑重承诺。

基于上述定位和要求，党中央和省委、市委围绕医疗保障作出了一系列决策和部署。党的二十届三中全会审议通过《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，将医疗保障作为“健全社会保障体系”的重点予以阐述，明确“健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，推进基本医疗保险省级统筹”等一系列重大部署。安徽省委十一届七次全会审议通过《中共安徽省委贯彻落实〈中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定〉的意见》，推出“深化医保支付方式改革，加强医保基金监管”“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”等一大批发展政策。宣城市委五届七次全会审议通过《中共宣城市委关于贯彻落实党的二十届三中全会精神 进一步全面深化改革 奋力谱写中国式现代化美好宣城建设新篇章的实施意见》 ，提出“健全基本医疗保险参保长效机制，深化医保支付方式改革，完善医保基金信用评价制度”“加快建立长期护理保险制度”等一揽子务实举措。由此可见，党中央和省委、市委对医疗保障的高度重视和格外关注，同时这也赋予了医保部门诸多改革发展使命任务。但归根到底，医保部门就是要做到“金诚锁治”，“金”就是运行好医保基金这笔人民群众的“看病钱”“救命钱”；“诚”就是诚心诚意服务好群众、服务好大局，擦亮医保服务“金字招牌”；“锁”就是聚力供给侧改革，破解好医保事业发展的“瓶颈锁扣”；“治”就是构建好医保监管体系，提升医保治理效能。

经过几十年的发展，我国解决了十几亿人的温饱问题，全面建成小康社会，人民美好生活需要日益广泛，不仅对物质文化生活提出了更高要求，而且在民主、法治、公平、正义、安全、环境等方面的要求日益增长，尤其是对健康和更高水平医疗保障的期盼更加迫切。同时，我国社会生产力水平总体上显著提高，社会生产能力在很多方面进入世界前列，但更加突出的问题是发展不平衡不充分，这已成为满足人民日益增长的美好生活需要的主要制约因素。目前，在经济发展不平衡、医疗资源分布不均衡、人口结构老龄化等形势和趋势下，宣城市医疗保障事业也存在着发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细等短板，呈现的主要矛盾还是“人民日益增长的医疗保障需求和医疗保障不平衡不充分发展之间的矛盾”。具体表现为“六个瓶颈”：一是群众不断增长的健康需求和基本医疗保障的本质属性不对应。二是居民医保的参保费用连年增长和群众医保获得感有差距。三是人口老龄化、居民医保人数减少和结构变化与基本医保平稳运行难统筹。四是医疗机构快速增长的医疗支出和基本医保收入有限增长不协调。五是医疗机构发展需求和有限医保基金难调和。六是医保高质量发展需求与专业化队伍建设之间有差距。医保部门作为上轮机构改革的新设部门，也面临着“三难”现状：一是关联方诉求平衡难。医保部门管理的医保基金，发挥着为参保群众战略性购买医疗服务的作用。在城乡居民参保费用连年上涨等背景下，参保群众期盼更低的保费和更好的医疗保障；同时，在从严管理医保基金和高压惩治医保违法违规行为等形势下，医药机构诉求更充足的基金兑付和更宽松的管理环境，但有限的医保基金难以实现上述两者的平衡，主要是受筹资水平不高、门诊慢特病保障范围扩大、医疗成本快速上涨、区域间医疗水平差异等因素影响，医保基金结构性收支平衡压力增大。二是政策性机制整合难。党的二十届三中全会明确，“推进基本医疗保险省级统筹”，但在市级层面依然存在费用征缴、血液透析等少数医保政策碎片化、医保统筹区内基金未实现真正意义统收统支等短板。同时，因上轮机构改革时，未对基本医保参保登记等事项的违法处罚的体制予以充分考虑，且本轮机构改革已将劳动监察体系予以调整，导致对不办理医疗保险和生育保险登记等违法行为的处罚缺少规范化、专业化的机构和队伍予以保障。三是专业化队伍建设难。医疗保障工作政策门槛高、专业性强，涉及保险、财税、医疗、医药等多个专业领域；同时，由于近年来，医疗保障事业一直处于改革发展的“加速期”，医保政策、运行机制、监管模式、服务方式等各方面均在快速迭代升级。而医保系统的干部多由人社、卫健、物价等部门转隶而来，少数干部对医保工作的认识仍停留在参保、报销，未能从解除参保群众医疗后顾之忧的高度认识医保，未能充分看清医保工作的深层逻辑性、复杂性和艰巨性，未能从强化医疗、医保、医药协同发展和治理中审视医保，未能从医保政策优化、改革深化、监管强化、服务优化等方面系统性思考、谋划、推进医保工作，能力水平与促进医保事业“追赶江浙、争先江淮”和高质量发展的现实需要还有差距。

上述矛盾与难题如何实现逐步破解?是做好医保工作，推动全市医保事业高质量发展的关键。为此，立足宣城医保实际，从习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神中寻找破解矛盾与难题的“金钥匙”。

第二方面，“医保+党建”的实践(“一领四融”)

(一)“美”在机关——党建领航，塑造模范机关。习近平总书记在“7·9”重要讲话中指出，争当“三个表率”、建设“模范机关”，是新形势下机关党的建设的使命任务。宣城市医保局党组围绕建强党组织、建强党员队伍、建强干部队伍，以打造“宛美医保·您我相伴”党建品牌为抓手，持续加强政治建设、组织建设、党风廉政建设和公共服务能力建设，构建“以党建为引领、业务为主线、服务为核心”工作格局，获评市直机关“建设模范机关先进单位”。

一是坚持党建引领，打造“政治型”机关。习近平总书记在“7·9”重要讲话中指出，“中央和国家机关必须牢固树立政治机关意识”。医疗保障虽然业务性很强，但医保部门首先是政治机关，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实把党中央决策部署转化为医保惠民实效，同时用医保惠民实效检验党员干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力。局党组主动履行管党治党主体责任，始终把机关党建工作摆在“引领”位置来抓，坚持党建和医保业务同谋划、同部署、同检查、同考核、同总结。坚持以上率下，带头履行“两个责任”，班子成员严格落实“一岗双责”；局机关党支部严格落实“三会一课”等党内政治生活制度，高位推进党组决策部署的落实，扎实推进“宛美医保·您我相伴”党建品牌培育，构建起“局党组牵头抓总、党组书记靠前指挥、班子成员分工负责、党支部推进有序”的党建工作新格局，切实做到党建和医保业务工作一起抓、一体抓、融合抓，政治机关的底色鲜明。

二是注重理论学习，打造“学习型”机关。实施“三促四学五讲”活动，即以制度和计划促进学、以党组示范和支部推动促进学、以明确重点内容促进学；班子带学、个人自学、集体研学、创新活学；领导讲党课、科长讲政策、专家讲理论、先进讲事迹、党员讲体会。同时，成功举办“书香医保·阅读悦享”读书分享会、“坚定信念·恪守党纪”微党课比赛、“大学习、大练兵、大比武”岗位竞赛等“创新学”活动，活学成效明显。通过打造“学习型”机关，为推动医保事业高质量发展提供了有力保障。

三是紧盯问题导向，打造“调研型”机关。将调查研究作为党组织加强党风行风建设、密切联系群众、推动医保事业高质量发展的基础性工作和党员干部的基本功。通过领导干部带头调研、重点工作专题调研等方式，常态化、制度化深入基层开展调查研究，广泛详细了解全市医保系统自身建设、“两定机构”使用基金、参保群众诉求等实情，及时把调研成果转化为有效解决问题、推动医疗保障工作的思路和举措。近年来，局党组相继对DRG医保支付方式改革、医保服务能力提升、医保基金使用监管、药品医用耗材集中带量采购等实施情况开展深入调研，形成高质量调研报告数篇，《长三角医保一体化发展存在“三难”盼破解》等报告被国办和国家医保局内刊采用；《药品集中带量采购“末梢”不畅问题盼关注解决》《宣城市实施“集成化”改革全面护好参保群众“看病钱”“救命钱”》等多篇报告被省、市领导批示，有力推进各项重点改革政策落地落实。

四是突出组织建设，打造“规范化”机关。实施“三大行动”(医保机制健全行动、流程完善行动、能力提升行动)，全面提升“规范化”机关建设成色。注重整体谋划，及时研究制定年度党的建设、医疗保障、党风廉政建设和反腐败斗争、意识形态“四项工作要点”，提升重点工作规范化推进水平；注重制度更新、完善与落实，新建立《小规模项目简易招标程序》《医保干部外出授课制度》等制度，完善《“三重一大”事项集体决策制度》《会议费管理制度》等制度，同步实施制度执行跟踪评价，巩固制度执行效果；注重党务干部培养，分级分类组织党员参与市委组织部门、宣传部门、市纪委监委组织的相关培训，自主举办党务工作者、纪检干部专题培训，有效提升党务干部规范化履职的能力和水平。同时，深化基层党组织标准化、规范化建设，增强其组织力和创造力；以主题党日活动为载体，开展“守廉洁 强党性 守初心”“急救知识学到家 医保守护你我他”等主题党日，有效增强党组织凝聚力和战斗力。

五是强化自我监督，打造“廉洁型”机关。着眼长效机制建设，制定《中共宣城市医疗保障局党组及其成员党风廉政建设责任清单》《宣城市医疗保障局廉政风险排查防控工作方案》等统领性基础性制度文件，探索建立党员管理“214工作法”，即科室部门、干部个人2本廉政风险防控台账；1张“8小时外”干部管理负面清单；全年4次廉政谈话。紧盯医保领域权力集中、资金密集岗位，梳理排查廉政风险点31个，落实42项风险防控措施，做到医保重点领域、关键环节得到有效管控。

(二)“美”在保障——党建融入制度，发展跑出“加速度”。坚持以人民为中心的发展思想，把满足人民群众基本医保需求、减轻就医负担、促进社会公平作为出发点和落脚点，守牢普惠性、基础性、兜底性医保底线，力争“基本医保一个不落”。一是落实“三重保障”。构建“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”“三重制度”保障，近年来，宣城市基本医疗保险年平均保障人次为513.13万，医保基金年平均支付31亿元；城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别为81.95%和72.58%;大病保险实际支付比例为64.47%；医疗救助基金支付比例达75.32%(上述比例均高于省定标准)。持续优化门诊待遇，职工、居民门诊慢特病病种范围由最少时的12种统一扩大至目前的83种。平稳落地职工医保门诊共济保障政策，全市33.34万人次享受职工门诊统筹报销待遇，医保基金支出0.36亿元。二是落实“全面参保”。采取“政府牵头+部门联动+专班推进”举措，推进“全民参保”，对特困人员、低保对象等群体实施资助参保，今年累计资助参保9.88万人、资助3321.56万元。创新推出城乡居民基本医保参保“十大招”，鼓励构建“+医保”多渠道筹资机制，全市18个村集体建立“旅游+医保”“基层治理+医保”等机制，共计为1.7万居民代缴基本医保费456.22万元。目前全市基本医疗保险实际参保人数为248.49万,参保率99.91%。三是落实“追赶争先”。紧盯医保“国之大者”，坚持党建与业务融合发展，建立医保发展指标“赛马”机制和“追赶江浙、争先江淮”任务清单，强化重点工作分析、调度，顺利完成DRG支付方式改革等9项省级试点任务，宣城市成功列入“一人一档”全民参保数据库建设国家试点，11个“全民参保”典型案例(视频作品)在全国大赛中获奖，荣获“全省医疗保障系统行风建设先进市”。

(三)“美”在创新——党建融入改革，发展增添“新动能”。改革是医保部门的鲜明底色。坚持吃“改革饭”、走“创新路”，把制度集成创新摆在突出位置，聚焦医保深层次矛盾和问题，组建以党员干部为骨干的改革创新工作推进专班，打出改革“组合拳”，破解制约医保事业高质量发展的体制机制障碍。一是深化支付方式改革。有效实施“五试点一探索”(区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费、康复类住院按床日付费、中医优势病种按DRG点数付费、“日间病床”、“同病同保障”5项省级改革试点，城乡居民基本医疗保险门诊慢特病总额预算管理)工作，今年以来，DRG支付方式改革节约基金0.98亿元，次均住院费用、住院个人负担分别下降11.45%、9.45%；支持定点医疗机构重点专科、医学新技术和新项目发展及“长三角名医工作室”建设，给予提高点数5.24万点，倾斜支付207.38万元。首批将锁骨骨折等16个中医优势病种纳入DRG点数付费，效果显现；康复类按床日DRG付费、“日间病床”2项改革实际报销比分别达73.44%、71.1%;“同病同保障”改革节约基金280.88万元。门诊慢特病改革试点区域内病种总医药费用、统筹基金和次均费用支出分别下降7.12%、6.53%和3.66%。二是落实集中带量采购。组织开展国家、省、长三角联盟等14个批次药品和冠脉支架等30余种医用耗材集采，全市采购集采药品(医用耗材)1.65亿元，节约采购资金约2.19亿元，有效减轻基金压力和群众负担。实施国家组织药品集中带量采购结余激励，向全市115家医疗机构兑现激励资金1949.44万元。三是强化服务价格管理。实施医疗服务价格动态调整，完成“肝储备功能测定”等7个新开展医疗服务项目试行价格审批。修订“新生儿护理”等177个医疗服务项目。

(四)“美”在安全——党建融入监管，发展提升“安全感”。坚持发扬斗争精神，扛牢维护医保基金安全重大责任，以“蓝盾行动”为抓手，组建以党员为骨干的基金使用监管攻坚突击队，推出“集成化”监管举措，全力护好参保群众“救命钱”、守好医保工作“生命线”。一是健全监管体系。建立健全“1+6+10”监管制度体系，“1”是建立医保基金监管工作联席会议制度；“6”是完善重大案件联合督办、联合查处等6项工作机制；“10”是建立交叉互查、社会监督员等10项制度，构建起党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。二是完善监管方式。实施“4+3”行动〔打击欺诈骗保专项行动、打击欺诈骗保专项治理、专项治理“回头看”、定点医疗机构医保违法违规专项治理和以“三假”(假病人、假病情、假票据)为重点的现场检查〕；并紧盯高值耗材、门诊统筹等重点领域，开展“一季一专项、一事一核查”，累计核减、追回医保违规资金2.72亿元。全面实施智能监管，完成54万余条疑点数据审核，核减违规医保基金174.95万元。三是开拓监管新局。探索跨区域联审互查，与上海市宝山区签订《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》，联合宝山区开展异地就医联合执法。积极参加长三角基金监管联合检查和国家、省级飞行检查，提升跨区域监管能力。建立市县监管结对协作机制，通过协同联动、互帮互助提升监管成效。医保监管“集成化”改革典型做法被上报至省委改革办并获第四届长三角卫生健康治理最佳实践案例提名奖。

(五)“美”在服务——党建融入服务，发展彰显“为民情怀”。持续强化党员干部的服务意识和宗旨意识，深化医保服务领域“放管服”改革，着力构建功能完善、优质便捷、运行高效、管理有序的基层医保公共服务体系，为群众提供舒心、暖心服务。一是拓宽服务“共享路”。构建“一圈(医保15分钟服务圈)一网(医保基层服务微网格)一链(医保待遇保障链)”基层医保服务体系，建立市——县——乡——村——组“五级”经办服务网络 ，将医保“服务套餐”送到群众“家门口”。目前，全市已布局947个乡镇医保服务站和村医保服务“微窗口”，并分别配备101个乡镇医保专员和1049个村医保服务员；同时将门诊慢特病病种待遇认定等17个和城乡居民参保登记等7个医保高频事项下放到镇、村一级办理，月均办件量达8000余件，占全市医保系统月办件量的28.56%，“一圈一网一链”基层医保服务体系获评全国医保系统主题教育“为民办实事”优秀案例；国家医保局《医保工作动态》刊登我市经验做法，并接受国家医保中心现场蹲点调研。同时，建立“民呼我应、接诉即办”、有“牢骚”尽管提、“我向医保‘吐吐槽’”等机制，主动倾听群众心声、化解群众医保难题，典型做法被人民网等主流媒体报道。二是打造服务“高速路”。全面落实国家医保局首批16项、省医保局三批次21项便民惠民新举措；并扎实推进医保系统20项“高效办成一件事”，服务效能全面提升。开展“异地就医直接结算扩面增效年”活动，全市共有103家定点医疗机构实现异地联网，省内异地住院直接结算率达92.58%，同比提高15.7%；跨省住院异地就医直接结算率从2022年底的48.98%提升到74%，提前2年实现《国家“十四五”全民医保规划》“70%以上”的目标任务。我市创新合作推动长三角医保一体化发展典型做法被收入《国家医疗保障年鉴》进行全国推广。三是畅通服务“信息路”。通过安徽政务服务等平台，实现28个医保公共服务事项“全程网办”。打造“智慧医保”“医保码、一码通”深入人心，全市医疗机构中，41家实现医保码全流程应用、11家开通移动支付、31家做到电子处方流转；医保码被广泛使用，全市通过医保码结算达775.72万人次，结算13.02亿元。顺利完成“零星报销智能审核系统”“门诊慢特病网上鉴定系统”、异地就医自助备案服务3项省级试点；成功列入医保钱包全国试点城市。

第三方面，“规律+特点”的体会

习近平总书记指出，“提高中央和国家机关党的建设质量，必须深入分析和准确把握规律和特点，使各项工作更好体现时代性、把握规律性、富于创造性”。认真做好“医保+党建”这篇融合文章，在推动医保机关党建提质增效过程中，不断深化抓好医保党建的规律性认识。

一是围绕“公转”，做好“自转”。机关党建工作既要有自己的“自转”，更应该围绕中心高效“公转”。只有紧紧围绕政治大局、发展大局和民生大局，以“公转”带“自转”，以“自转”促“公转”，才能真正转出向心力、生产力和凝聚力。应牢固树立“大党建”“一盘棋”理念，紧紧围绕中心抓党建、抓好党建促业务，找准服务中心大局的切入口，在项目建设一线、经济发展一线、民生改善一线，一体推进医保改革、为民服务、长三角一体化发展、营商环境等各项工作，做到党委政府需要什么，医保业务工作就推进到哪里，党建工作就跟进到哪里，在全局工作中发挥机关党建的最大价值。

二是围绕“有形”，做到“有效”。党建工作不是看装潢、看展板，看的是务实管用的措施、党员干部的精气神、基层群众的满意度。要聚焦市委中心工作、企业急难愁盼和群众关心关切 ，找准党建与业务的结合点，探索建立创新机制，促进党建与业务互融共进。要注重依托模范机关创建、党建品牌打造及各类竞赛载体，激发党员干部意识上“争一流”、工作上“争精品”，促进工作全面提质。要密切联系群众，创新方式深入基层、联系群众，如，“医保企业顾问”“医保党员进社区”等，激励党员在服务群众、奉献社会中发挥作用，切实将党建工作从“虚功”转到“实做”上来，转到发挥党组织和党员“两个作用”上来，凝聚推动医保高质量发展的强大合力。

三是围绕“有意义”，做出“有意思”。如何让有意义的事情变得有意思?要以党支部为基础、以党员为重点，结合行业特点与实际，不断探索不同路径，创新不同方式，用好用活“学习强国”、安徽干部在线教育等开放性互动式学习平台，结合实际开展读书分享会、微党课、情境党课、主题党日等党员干部喜闻乐见活动，促进情感互动、实现思想共鸣，不断提高机关党建的吸引力和感染力。

四是围绕“有位置”，做成“有作为”。要牢牢牵住党建工作责任制这个“牛鼻子”。多将年轻同志放到党建工作岗位上来 ，为其搭建贡献智慧、展现活力的良好平台，通过开展“双提、双增、双比”(提速增劲比作风、提质增效比业绩)等活动，激励党务干部敢于担当、善于创新、勇于进取，使机关党建工作真正活起来、硬起来、强起来。